Waarom lukt slapen soms niet meer?

Slaapproblemen komen veel voor. Moeite met inslapen, frequent wakker worden, vroeg wakker worden of het gevoel onvoldoende hersteld te zijn kunnen verschillende oorzaken hebben en kunnen zowel tijdelijk als langdurig voorkomen.

Het is daarom belangrijk om onderscheid te maken tussen incidentele slaapproblemen en chronische insomnia. Bij chronische insomnia is er sprake van aanhoudende problemen met inslapen, doorslapen of vroeg wakker worden, in combinatie met klachten over het functioneren overdag. Volgens de huidige Europese richtlijn wordt chronische insomnia vastgesteld op basis van de slaapklachten, de gevolgen overdag en de duur en frequentie van de klachten.

Voor begeleiders is vooral van belang dat slaapproblemen niet uitsluitend vanuit het aantal uren slaap moeten worden bekeken. Ook de manier waarop iemand met slaap en wakker liggen omgaat, kan een belangrijke rol spelen.

Wanneer wordt slecht slapen een probleem?

Een enkele slechte nacht betekent niet dat er sprake is van een slaapstoornis.

Slaap kan tijdelijk verstoord raken door bijvoorbeeld:

• stress of emotionele gebeurtenissen;
• veranderingen in het dagelijks ritme;
• ziekte of lichamelijke klachten;
• reizen of ploegendiensten;
• alcohol, cafeïne of bepaalde medicatie;
• hormonale veranderingen;
• een veranderde slaapomgeving.

Wanneer slaapproblemen echter langdurig blijven bestaan en gepaard gaan met duidelijke gevolgen overdag, kan sprake zijn van chronische insomnia.

Bij chronische insomnia kunnen mensen bijvoorbeeld overdag last hebben van vermoeidheid, concentratieproblemen, prikkelbaarheid, verminderde energie of zorgen over het eigen functioneren.

Niet alleen de slaap zelf, maar ook de reactie op slaap

Een belangrijk uitgangspunt binnen de cognitief-gedragstherapeutische benadering van insomnia is dat slaapproblemen door verschillende factoren kunnen worden beïnvloed.

Een aanvankelijke verstoring van de slaap kan bijvoorbeeld leiden tot zorgen:

“Als ik vannacht weer niet slaap, kan ik morgen niet functioneren.”

Die zorgen kunnen vervolgens leiden tot verhoogde alertheid en spanning rond het slapen.

Iemand kan vervolgens extra veel aandacht gaan besteden aan:

• hoe laat het is;
• hoeveel uur er nog over zijn om te slapen;
• lichamelijke signalen van vermoeidheid;
• het al dan niet in slaap vallen;
• de gevolgen van een slechte nacht.

Hierdoor kan het naar bed gaan steeds meer een moment worden waarop iemand probeert om slaap af te dwingen.

Dat is paradoxaal: slaap is een proces dat zich niet volledig vrijwillig laat sturen.

De vicieuze cirkel van slapeloosheid

Een mogelijk patroon ziet er bijvoorbeeld zo uit:

Slecht slapen → zorgen over de volgende nacht → verhoogde alertheid → meer aandacht voor slaap → meer spanning → moeilijker slapen

Daar kunnen vervolgens gedragingen bijkomen die op korte termijn logisch lijken.

Iemand kan bijvoorbeeld:

• extra vroeg naar bed gaan;
• langer in bed blijven;
• overdag lang slapen;
• activiteiten vermijden uit angst voor vermoeidheid;
• voortdurend de klok bekijken;
• proberen koste wat kost te ontspannen;
• veel verschillende slaapmiddelen of slaapadviezen uitproberen.

Niet al deze gedragingen zijn per definitie problematisch. De betekenis en context zijn belangrijk. Maar sommige strategieën kunnen de slaap-waakregulatie of de zorgen rondom slaap onbedoeld versterken.

De rol van slaapdruk en het slaap-waakritme

Slaap wordt onder andere beïnvloed door twee belangrijke processen.

Slaapdruk

Hoe langer iemand wakker is, hoe meer de biologische behoefte aan slaap doorgaans toeneemt. Tijdens de slaap neemt deze slaapdruk vervolgens weer af.

Het circadiane ritme

Daarnaast beschikt het lichaam over een intern biologisch ritme dat onder andere het moment van slaperigheid en alertheid beïnvloedt. Licht, activiteit, timing van slaap en andere omgevingsfactoren spelen hierbij een rol.

Een verstoord slaap-waakritme kan daardoor bijdragen aan problemen met inslapen of wakker worden.

Voor de begeleiding betekent dit dat slaap niet uitsluitend een kwestie is van “genoeg uren in bed liggen”. De timing en regelmaat van slaap en waak zijn eveneens relevant.

Waarom alleen slaaphygiëne vaak niet voldoende is

Slaaphygiëne omvat algemene adviezen die een gezonde slaapomgeving en een regelmatig slaap-waakritme ondersteunen, zoals aandacht voor licht, cafeïne, alcohol, beweging en de slaapomgeving.

Deze adviezen kunnen nuttig zijn, maar bij chronische insomnia wordt slaaphygiëne niet aanbevolen als zelfstandige behandeling. De AASM-richtlijn benadrukt dat CBT-I als geheel meer omvat dan alleen slaapadviezen.

Dat onderscheid is belangrijk in de communicatie met cliënten.

Een cliënt die al maanden slecht slaapt, heeft doorgaans meer nodig dan:

“Ga op tijd naar bed, vermijd schermen en drink 's avonds geen koffie.”

Bij chronische insomnia is een meer gestructureerde aanpak aangewezen.

CBT-I: de eerstelijnsbehandeling voor chronische insomnia

Cognitieve gedragstherapie voor insomnia (CBT-I) is momenteel de best onderbouwde psychologische behandeling voor chronische insomnia.

De Europese richtlijn uit 2023 adviseert CBT-I als eerstelijnsbehandeling bij chronische insomnia bij volwassenen. Dit geldt ook wanneer er sprake is van comorbide problematiek. CBT-I kan zowel face-to-face als digitaal worden aangeboden.

CBT-I is geen enkele afzonderlijke oefening, maar een multicomponentiële behandeling. Afhankelijk van de behandeling kunnen onder andere worden ingezet:

• stimuluscontrole;
• slaaprestrictie of slaapcompressie;
• cognitieve interventies;
• ontspanningstechnieken;
• slaapregistratie;
• psycho-educatie over slaapregulatie.

De AASM geeft een sterke aanbeveling voor CBT-I bij chronische insomnia en beschrijft daarnaast afzonderlijke aanbevelingen voor onder andere stimuluscontrole, slaaprestrictietherapie en ontspanningstherapie.

Dit betekent ook dat een algemene online training over slaap niet automatisch gelijkgesteld moet worden aan CBT-I. Wanneer een programma niet alle relevante componenten van CBT-I bevat en niet als volledige CBT-I-behandeling is opgezet, is het zorgvuldiger om dat ook niet zo te noemen.

Wanneer is extra diagnostiek belangrijk?

Niet ieder slaapprobleem is insomnia.

Bij aanhoudende of opvallende slaapproblemen is het daarom belangrijk om ook te letten op aanwijzingen voor andere slaap- of lichamelijke problemen.

Denk bijvoorbeeld aan:

• luid snurken;
• ademstops of naar adem happen tijdens de slaap;
• een sterke onbedwingbare bewegingsdrang in de benen;
• opvallende bewegingen tijdens de slaap;
• extreme slaperigheid overdag;
• ongewoon gedrag tijdens de slaap;
• langdurige lichamelijke klachten die de slaap verstoren.

Bij verdenking op een andere slaapstoornis kan aanvullende diagnostiek nodig zijn. De Europese richtlijn adviseert bijvoorbeeld polysomnografie wanneer andere slaapstoornissen worden vermoed, zoals slaapgerelateerde ademhalingsstoornissen, of bij therapieresistente insomnia.

Voor begeleiders betekent dit:

Niet ieder slaapprobleem vraagt om een slaaptraining. Eerst moet duidelijk zijn wat er mogelijk achter het slaapprobleem ligt.

Wat betekent dit voor de begeleiding?

Wanneer een cliënt slecht slaapt, kan het nuttig zijn om verder te kijken dan:

“Hoeveel uur slaap je?”

Onderzoek bijvoorbeeld:

1. Wat is het slaapprobleem precies?

• Moeite met inslapen?
• Vaak wakker worden?
• Te vroeg wakker worden?
• Niet uitgerust wakker worden?
• Een verschoven slaapritme?

2. Hoe lang bestaat het probleem?

• Sinds wanneer?
• Is het continu aanwezig of wisselend?
• Was er een duidelijke aanleiding?

3. Wat gebeurt er rondom het slapen?

• Welke gedachten ontstaan wanneer de cliënt wakker ligt?
• Hoe reageert de cliënt daarop?
• Wordt de klok regelmatig bekeken?
• Is er sprake van angst voor de volgende dag?

4. Wat doet de cliënt om het probleem op te lossen?

• Langer in bed blijven?
• Overdag slapen?
• Activiteiten vermijden?
• Verschillende slaapmiddelen of supplementen proberen?
• Steeds opnieuw slaapadviezen zoeken?

5. Zijn er signalen die om verdere beoordeling vragen?

Bij twijfel over een mogelijke andere slaapstoornis of medische oorzaak is verwijzing of overleg met een arts aangewezen.

Wanneer kun je deze oefening inzetten?

Deze korte oefening kan bruikbaar zijn bij cliënten die vooral veel slaapdruk en prestatiedruk rondom het slapen ervaren.

Het is nadrukkelijk geen volledige behandeling van chronische insomnia.

Wanneer een cliënt structureel slecht slaapt, is het belangrijk om het slaappatroon, de mogelijke instandhoudende factoren en eventuele aanwijzingen voor andere slaapstoornissen zorgvuldig in kaart te brengen.

Verder werken met slaapproblemen

Bij aanhoudende slaapproblemen is het belangrijk om niet alleen te kijken naar algemene slaapadviezen, maar naar de factoren die het slaapprobleem mogelijk in stand houden.

CBT-I heeft hiervoor momenteel de sterkste positie binnen de psychologische behandeling van chronische insomnia. De Europese richtlijn adviseert CBT-I als eerstelijnsbehandeling, en de AASM geeft hiervoor een sterke aanbeveling.

Ook digitale vormen van CBT-I zijn onderzocht. Recente systematische reviews en meta-analyses vinden verbeteringen in insomnia-symptomen bij digitale CBT-I, hoewel de kwaliteit van het bewijs en de onderzoeksopzet per studie verschillen.

Meer gestructureerd met slaap aan de slag?

De SFC-training Slaaptraining biedt een praktische, gestructureerde aanpak rond slaap, slaapgedrag en het slaap-waakritme.

De training is bedoeld als aanvulling op persoonlijke begeleiding en kan bijvoorbeeld worden ingezet wanneer een cliënt meer inzicht en structuur nodig heeft rondom het eigen slaappatroon.

Belangrijk: wanneer er aanwijzingen zijn voor een slaapstoornis die medische beoordeling of gespecialiseerde slaapzorg vereist, is de training geen vervanging voor diagnostiek of behandeling daarvan.

Wetenschappelijke basis

• Riemann, D., Baglioni, C., Bassetti, C., et al. (2023). The European Insomnia Guideline: An update on the diagnosis and treatment of insomnia 2023. Journal of Sleep Research, 32(6), e14035. https://doi.org/10.1111/jsr.14035
• Edinger, J. D., Arnedt, J. T., Bertisch, S. M., et al. (2021). Behavioral and psychological treatments for chronic insomnia disorder in adults: An American Academy of Sleep Medicine clinical practice guideline. Journal of Clinical Sleep Medicine, 17(2), 255–262. https://doi.org/10.5664/jcsm.8986

Deze bronnen beschrijven de wetenschappelijke inzichten rondom slaap en de behandeling van chronische slaapproblemen. De SFC-slaaptraining is geen behandeling voor chronische insomnia of andere slaapstoornissen, maar biedt praktische ondersteuning bij slaapproblemen en slaapgewoonten. Wanneer er aanwijzingen zijn voor een onderliggende slaapstoornis of wanneer slaapproblemen aanhouden, is aanvullende beoordeling door een arts of slaapprofessional aangewezen.